Parmi les trucs que l’on apprend lors de son premier stage à l’hôpital, on retrouve : l’observation médicale.

Pour l’étudiant en médecine, faire une bonne observation médicale est l’étape pratique d’apprentissage de l’art médical. Pour le malade, c’est le fondement du diagnostic, et donc du pronostic et du traitement

Vous arrivez tout content avec votre blouse et votre stéthoscope flambant neuf, entassé avec un bon nombre de vos collègues externes et cherchant désespérément la salle des internes.

Puis arrive, le grand patron qui lance sa phrase : « bon les externes, je veux que tous les dossiers des patients soient à jour et que vous fassiez une observation médicale pour tous les nouveaux patients ».

Et là, 2 options :

• soit votre interne est cool et a le temps de vous expliquer en détail (et ça, c’est chouette)
• soit vous devez vous débrouiller tout seul (et c’est souvent ce qui arrive).

Malheureusement, j’ai encore dans mon service des étudiants qui ne savent pas faire une observation médicale complète et de ce fait qui n’arrivent pas à faire de diagnostics (alors que c’est quand même la base du boulot).

Mais alors, comment fait on une observation médicale ? Mais surtout, comment fait on une très bonne observation médicale ? Une observation utile, bien présentée, complète et qui fait le taf, c’est à dire, qui transmet la bonne information ?

Je vous propose de voir ensemble, comment construire une bonne observation médicale pour que vous puissiez être rapidement autonome (et impressionner le grand patron).

Vous trouverez à la fin de l’article plusieurs document à télécharger que vous pourrez conserver sur une clé USB pour les utiliser dans vos stages (vous n’avez qu’à l’imprimer avant d’aller voir le patient et à la remplir en direct). Je vous mettrais aussi une mind map résumé pour que vous puissiez avoir une vision globale.

Si vous ne comprenez pas un terme médical, je vous conseille d’aller sur le site vocabulaire-medical.fr pour vous donner la définition, c’est bien pratique au début !

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Le premier temps de l’observation médicale : la prise de contact

Se présenter

Cela semble évident, mais avant de rentrer dans la chambre d’un patient, on frappe à la porte pour éviter de surprendre M. Grolard tout nu dans sa chambre, puis on se présente (le nom et le titre).

Ex : « Bonjour M. Truc, je m’appelle Julien et je suis étudiant en médecine, je viens vous examiner et vous poser quelques questions pour faire votre observation médicale ».

Jeter un coup d’oeil global

Rechercher des critères de gravité

Posez-vous la question : y a-t-il des signes qui imposent une décision médicale et un traitement urgent chez ce malade, là tout de suite ?

Les signes à rechercher : pâleur, sueurs, dyspnée, marbrures, cachexie, faciès douloureux

Les premiers éléments objectifs du diagnostic :

• Sexe, âge, ethnie, morphotype, apparence générale, environnement du patient
• Ex : le patient est-il amputé ? est-il vieux ? est-il propre sur lui ?

Attention pas d’interprétation ! on reste objectif !

Avoir des réflexes de raisonnement

Par exemple : tout zona après 50 ans doit faire rechercher un VIH (allez jetez un coup d’œil à mon article sur les choses à ne pas oublier en médecine pour plus d’exemples).

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Deuxième temps de l’observation médicale : l’interrogatoire

Maintenant qu’on a fait un rapide tour d’horizon du patient en rentrant dans sa chambre, on va pouvoir commencer à lui poser des questions et commencer à faire l’observation médicale à proprement parler.

Il y a 3 règles à connaître pour un interrogatoire de qualité :

Faire sortir la famille de la pièce, vous les verrez par la suite (devant leur maman, les ados ont un peu de mal à dire qu’ils fument par exemple).

Prendre des notes au fur et à mesure : ça permet de faire des pauses dans l’interrogatoire et de réfléchir.

Priorité au signe d’appel : kézako ça ? Le signe d’appel c’est le signe premier qui a fait consulter le malade par exemple : la douleur dans le dos. Vous allez voir que le patient va parler de tout, mais aussi de rien et ce sera à vous de faire le tri. Gardez comme fil d’Ariane ce signe d’appel pour le raccrocher par la suite à un syndrome.

Par où commencer ?

Quel est le motif d’hospitalisation ou de consultation ?

Je commence TOUJOURS par cette même question : qu’est-ce que qui vous gêne ? ou bien : pourquoi êtes-vous là ?

Remarquez que je ne demande pas : comment ça va ? Je bosse en cancérologie donc forcément ça ne va pas. « Docteur j’ai un cancer qui me bouffe le sein, mais sinon ça va ».
Non en vrai ça n’arrive pas ce genre de choses. Donc plutôt que de lancer une question très ouverte, je préfère fermer un peu la question et au lieu de demander ce qui va, je demande ce qui ne va pas (parce qu’au final c’est pour ça que le patient est là).

Eviter de commencer par des questions d’état civil (date de naissance, etc). C’est souvent déjà noté dans le dossier et le patient y a déjà répondu au moins 4 fois avant vous.

On commence toujours par le symptôme qui motive la consultation ou l’hospitalisation (diarrhée, céphalée, etc) : le signe d’appel.

On fait d’abord une étape non directive (on laisse le malade parler) puis directive (on pose des questions et on reformule).

L’étape non directive : le malade parle librement de sa plainte

J’insiste : de sa plainte, pas du fait qu’il a attendu 3 jours avant de pouvoir voir un médecin. N’hésitez pas à recadrer le malade s’il se perd ou si ses informations ne sont pas assez précises.

 

Le fait de laisser parler le malade vous apporte plusieurs informations :

• Le retentissement global du symptôme
• Le profil intellectuel, social et professionnel du malade : chaque personne peut exprimer un même symptôme d’une façon complètement différente

Vous devez vous adapter au langage du patient et tenir compte du fait que le patient fait déjà une interprétation de ses symptômes (par exemple : j’ai mal aux reins pour désigner une douleur dans le bas du dos).

L’étape directive : le médecin reconstitue l’histoire de la maladie

1ère étape : analyse des symptômes où l’on va :

1. Traduire les mots du patient en langage médical et éliminer les informations inutiles

Ex : « Docteur j’étais essoufflé en rentrant des courses » : on ne garde que l’essoufflement et on le traduit par dyspnée.

2. Démembrer les diagnostics préconçus pour revenir aux symptômes initiaux

Le patient vous dit qu’il a eu la grippe ? Revenez aux symptômes initiaux : courbatures ?

3. Préciser chaque signe fonctionnel

Ex : pour une douleur on précise son siège, l’irradiation, le type, intensité (caractère insomniant, retentissement sur la vie quotidienne), mode d’apparition, horaire, durée, périodicité, facteurs déclenchants, calmants, aggravants, symptômes associés.

2ème étape : regroupement en syndrome

Avec la sémiologie, on essaie de rattacher les symptômes dans un syndrome en tenant compte de la chronologie (c’est différent d’avoir mal à la tête depuis 1j que depuis 10 ans).

Puis on pondère les symptômes en fonction de leur importance.

Les questions systématiques

Recherche d’autres signes fonctionnels, appareil par appareil : cardio, pneumo, digestif, etc (je vous ai fait une petite fiche avec les principaux signes fonctionnels à télécharger en fin d’article).

Antécédents personnels : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, psychiatriques.

Antécédents familiaux

Mode de vie : contexte familial, social et professionnel, prise de tabac, alcool et toxiques, voyages en zone endémique.

Traitements

• C’est là que tu t’aperçois que le malade a oublié de te dire qu’il est hypertendu et en hypothyroïdie
• C’est aussi là que tu comprends que les médicaments, ça peut faire aussi du mal (toujours penser à la pathologie iatrogène)
• Notez les traitements en cours (sans oublier les collyres, les suppositoires, etc) ainsi que les traitements importants suivis par le passé

Allergies : médicaments et autres

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3ème temps de l’observation médicale : l’examen clinique

Matériel nécessaire : stéthoscope, marteau à réflexes, ruban métrique, abaisse-langue, source de lumière, épingle à nourrice, diapason (pour les plus motivés : des gants et de la vaseline).

On examine le malade allongé, assis et debout.

Puis on examine le malade région anatomique par région anatomique.

Ne pas hésiter à faire des dessins.

Intégrer les découvertes de l’examen clinique dans les syndromes évoqués.

On dédiera d’autres articles pour savoir comment bien examiner un patient.

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4ème temps de l’observation médicale : la synthèse clinique

C’est le moment le plus important de l’observation médicale, qui va permettre de mettre en ordre toutes vos idées pour en faire ressortir le plus pertinent.

Cela vous permettra de faire des hypothèses diagnostiques qui guideront la demande de vos examens complémentaires.

Doivent apparaître impérativement dans la synthèse : sexe, âge, antécédents notables, motif d’hospitalisation, syndromes avec leur chronologie.

Exemple de rédaction :

Au total :

Homme de 58 ans, hypertendu, pris en charge pour une confusion aigüe présentant un syndrome méningé fébrile aigu.

Hypothèses diagnostiques : on les classe par probabilité décroissante.

Je vous montrerai dans un autre article comment faire une synthèse médicale pour être au top pendant vos gardes.

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5ème et dernier temps de l’observation médicale : la conduite à tenir

Quels examens complémentaires demander pour étayer vos hypothèses ?

Quels traitements symptomatiques mettre en route pour soulager le malade si besoin ?

Conclusion

Faire une observation médicale c’est difficile mais ça s’apprend. Et c’est en en faisant que vous progresserez. C’est à ça que doivent servir vos stages. Pas à faire le secrétaire, pas à classer des bios dans les dossiers, pas à taper des courriers.

Faites-vous aider : vous avez le droit de ne pas savoir mais vous n’avez pas le droit de ne pas demander. Montrez à vos internes et à vos chefs que vous êtes intéressés, ils vous montreront des choses en retour.

Enfin, vous verrez qu’après avoir passé 1h avec le patient, vous aurez appris à mieux le connaitre et que vous aurez amorcé le début d’une relation médecin-malade. Et ça, c’est plutôt cool 🙂

Il manque quelque chose dans cette observation médicale ? Faites le moi savoir dans les commentaires pour l’améliorer !

Documents à télécharger (à avoir sur soi sur une clé USB ou à imprimer)

La Mind Map : Observation Médicale

La liste des principaux signes fonctionnels

La fiche : Observation médicale (à imprimer avant d’aller voir le malade)

La version longue – Pour aller plus loin dans la compréhension

(Vous pouvez faire un clic droit sur le lien et cliquer sur : Enregistrer le lien sous…)

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